OBRAZAC ZA PRIJAVU – REGISTRATION

1. PODACI O SUDIONIKU / PARTICIPANT DETAILS (presenting author):

Molimo da za svakog sudionika ispunite zaseban formular / One form per active participant.

*Prezime / Family name

*Ime / First name

Adresa prebivališta / Adress (private)

*Zanimanje - Titula / Profession - Title

*E-mail

GSM / Mobile phone

Tel. broj / Phone (inc. Country code)

*Ustanova / Institution (Hospital, Clinic)

*Adresa ustanove / Institution address

*Grad, broj pošte / City, zip code

*Država / Country

2. KOTIZACIJA / REGISTRATION FEES:

Molimo da označite sa X svoj izbor / Please signe with X your choice


VRSTA KOTIZACIJE / CATEGORY Uplata do 30.06.2017.
Before June 30, 2017		 Uplata nakon 01.07.2017.
After July 01, 2017
Članovi HLU / CLA members * 850,00 HRK / 115 € A1  1.150,00 HRK / 155 € A2 
Ostali sudionici / Other participants 1.450,00 HRK / 195 € B1  1.750,00 HRK / 235 € B2 
Osobe u pratnji / Accompanying persons 850,00 HRK / 115 € C1  1.150,00 HRK / 155 € C2 

3. IZBOR HOTELSKE USLUGE / HOTEL SERVICE CHOICE:

Molimo da označite sa X svoj izbor / Please signe with X your choice

USLUGA /SERVICE Cijene (po sobi po danu) / Prices (per room per day)
Valamar Diamant Hotel 4* POREČ
Smještaj / Accommodation Standard soba „single use“ – 1/1 (za jednu osobu) / Single room 630 HRK (84 €) A1 
Standard soba „double use“ – 1/2 (za dvije osobe) / Double room * 780 HRK (104 €) * A2 

*Ukoliko je Vaš izbor dvokrevetna soba, molimo navedite ime druge osobe u sobi, u protivnom će Vam biti naplaćena cijena jednokrevetne sobe. /
If your choice is double room accommodation please specify the name of the person you will be sharing it with, otherwise you shall be charged for a “single use” room.

Ime i prezime druge osobe / Family name and first name:
Doplata za ručak / Supplement for lunch Buffet ručak / Buffet lunch Cijena (po osobi po danu) / Price (per person per day) 75 HRK (10 €) Da / Yes 

Datum dolaska / Arrival date:

Datum odlaska / Deparature date:

Check in: 14:00 / Check out 10:00

4. PLAĆANJE RAČUNA / PAYMENT OPTIONS

BANKOVNA DOZNAKA / BANK TRANSFER DETAILS Da / Yes 
PLAĆANJE KREDITNOM KARTICOM / CREDIT CARD PAYMENTS Da / Yes 
Prihvaćam uvjete otkazivanja objavljene na službenim web stranicama kongresa: www.hlu.hr /
I accept all terms and cancelation policy published on Congress web site: www.hlu.hr		 Da / Yes 

Spam provjera:
captcha