1. PODACI O SUDIONIKU / PARTICIPANT DETAILS (presenting author):
Molimo da za svakog sudionika ispunite zaseban formular / One form per active participant.
*Prezime / Family name
*Ime / First name
Adresa prebivališta / Adress (private)
*Zanimanje - Titula / Profession - Title
GSM / Mobile phone
Tel. broj / Phone (inc. Country code)
*Ustanova / Institution (Hospital, Clinic)
*Adresa ustanove / Institution address
*Grad, broj pošte / City, zip code
*Država / Country
2. KOTIZACIJA / REGISTRATION FEES:
Molimo da označite sa X svoj izbor / Please signe with X your choice
|
VRSTA KOTIZACIJE / CATEGORY |
Uplata do 30.06.2017. |
Uplata nakon 01.07.2017. |
||
|
Članovi HLU / CLA members * |
850,00 HRK / 115 € |
A1 |
1.150,00 HRK / 155 € |
A2 |
|
Ostali sudionici / Other participants |
1.450,00 HRK / 195 € |
B1 |
1.750,00 HRK / 235 € |
B2 |
|
Osobe u pratnji / Accompanying persons |
850,00 HRK / 115 € |
C1 |
1.150,00 HRK / 155 € |
C2 |
3. IZBOR HOTELSKE USLUGE / HOTEL SERVICE CHOICE:
Molimo da označite sa X svoj izbor / Please signe with X your choice
|
USLUGA /SERVICE |
Cijene (po sobi po danu) / Prices (per room per day) |
||
|---|---|---|---|
|
Valamar Diamant Hotel 4* POREČ |
|||
|
Smještaj / Accommodation |
Standard soba „single use“ – 1/1 (za jednu osobu) / Single room |
630 HRK (84 €) |
A1 |
|
Standard soba „double use“ – 1/2 (za dvije osobe) / Double room * |
780 HRK (104 €) * |
A2 |
|
*Ukoliko je Vaš izbor dvokrevetna soba, molimo navedite ime druge osobe u sobi, u protivnom će Vam biti naplaćena cijena jednokrevetne sobe. /
If your choice is double room accommodation please specify the name of the person you will be sharing it with, otherwise you shall be charged for a “single use” room.
|
Ime i prezime druge osobe / Family name and first name: |
|
|
Doplata za ručak / Supplement for lunch |
Buffet ručak / Buffet lunch |
Cijena (po osobi po danu) / Price (per person per day) |
75 HRK (10 €) |
Da / Yes |
Datum dolaska / Arrival date:
Datum odlaska / Deparature date:
Check in: 14:00 / Check out 10:00
|
BANKOVNA DOZNAKA / BANK TRANSFER DETAILS |
Da / Yes |
|
PLAĆANJE KREDITNOM KARTICOM / CREDIT CARD PAYMENTS |
Da / Yes |
|
Prihvaćam uvjete otkazivanja objavljene na službenim web stranicama kongresa: www.hlu.hr / |
Da / Yes |
Spam provjera:
Δ